Vasconcelos da Cunha, Engenheiro Naval e MBA
(adaptado do artigo publicado na "Revista de Marinha", Out/Nov 2009)
Resumo: Breve introducção ao conceito de TeleMedicina (TM).Descrição das vantagens e resultados da sua utilização, por referência a um exemplo concreto em Portugal. TM naval e marítima, âmbitos e motivações respectivas. Fundamentação da necessidade de a Marinha e as FA Portuguesas reconhecerem que a TM é um sistema essencial de suporte de combate e assumirem a responsabilidade da a implementarem urgentemente.
TeleMedicina
“A Medicina, como evolução da arte de curar, é, fundamentalmente, a comunicação entre dois seres humanos. Comunicação para ouvir, compreender, avaliar, e comunicação para orientar, aliviar e ensinar. Nos nossos tempos a Medicina recorre sistematicamente a exames complementares de diagnóstico, que permitem amplificar muito o poder de observação e análise fornecido pelos nossos cinco sentidos. O registo do historial médico individual é também imprescindível para a compreensão das doenças e seu tratamento. Todas estas actividades estão centradas sobre o conceito de comunicação.”(1)
A comunicação entre médicos e doentes ocorre, ainda maioritariamente, mediante interacções presenciais. Porém, à medida que os meios de comunicação (telégrafo, telefone, etc) se foram desenvolvendo assim começou também a prática da Medicina à distância. Finalmente, com o recente desenvolvimento explosivo das Tecnologias de Informação e Comunicação (TIC), e a generalização da sua utilização na prestação de cuidados de saúde, consolidou-se o conceito de TeleMedicina: “Prática de cuidados médicos utilizando comunicações interactivas, voz, imagem e dados, estando incluída a prestação de cuidados médicos, o diagnóstico, a consulta e o tratamento, bem como, a formação e transferência de dados médicos (2).
Esta definição resume todo um conjunto de processos em que se substitui a deslocação dos pacientes e dos profissionais pela transferência de informação clínica. O termo “processos” em TM significa a conjugação harmoniosa de meios humanos, tecnologia e organização, que garante a necessária comunicação e articulação entre as diferentes instituições e profissionais que asseguram a prestação de cuidados de saúde nas diversas especialidades, independentemente de barreiras geográficas, físicas e temporais. Os fluxos de informação médica indispensável que circula nessas intranets sectoriais são constituídos por imagens radiológicas, sons, resultados laboratoriais e exames clínicos.
As primeiras experiências de TM em Portugal realizaram-se em 1994. Desde então a TM tem tido um desenvolvimento mais lento e difícil do que se desejaria, pelas habituais dificuldades em melhorar rotinas estabelecidas e, sobretudo, por um continuado alheamento e falta de orientação ao mais alto nível. Apesar disso, há já alguns resultados muito interessantes. A Região de Saúde do Alentejo, por exemplo, começou em 1998 a implementar uma rede de TM que em 2008 já era constituída por 20 plataformas, instaladas nos Hospitais de Beja, Évora, Elvas e Portalegre, e nos Centros de Saúde de Alandroal, Campo Maior, Castelo de Vide, Castro Verde, Estremoz, Mértola, Montemor-o-Novo, Mora, Moura, Nisa, Odemira, Ponte de Sor, Portalegre, Reguengos de Monsaraz, Vendas Novas e Vila Viçosa. Actualmente, fazem-se teleconsultas online e em diferido (teleradiologia) entre os 16 centros de saúde do Alentejo e os quatro hospitais regionais (Évora, Beja, Portalegre e Elvas) e entre estes e 4 Hospitais Centrais em Lisboa. Em meados de 2009 já tinha sido atingido o total de 76.000 teleconsultas, no conjunto das especialidades abrangidas (fontes: Boletim da Administração Regional de Saúde do Alentejo, I.P., e First Solutions (http://www.first.pt/).
Poderíamos citar outras situações em que a TM em Portugal está a dar bons resultados, incluindo ligações transfronteiriças, nomeadamente com Espanha. Esta realidade não nos deve surpreender: - as tecnologias estão dominadas, os processos testados, os custos são conhecidos e comportáveis e, em muitas situações, representam um investimento modesto e rentável. A implementação da TM deixou de ser uma decisão técnica, para ser uma decisão estratégica e de política de Saúde. A TM permite (3): a) a um doente obter a intervenção dum médico especialista que não existe geográficamente perto de si; b) a um médico, obter a “segunda opinião” dum colega seu, distante de si; c) a um profissional de saúde actualizar, adquirir e partilhar conhecimentos e competências.
“A Medicina, como evolução da arte de curar, é, fundamentalmente, a comunicação entre dois seres humanos. Comunicação para ouvir, compreender, avaliar, e comunicação para orientar, aliviar e ensinar. Nos nossos tempos a Medicina recorre sistematicamente a exames complementares de diagnóstico, que permitem amplificar muito o poder de observação e análise fornecido pelos nossos cinco sentidos. O registo do historial médico individual é também imprescindível para a compreensão das doenças e seu tratamento. Todas estas actividades estão centradas sobre o conceito de comunicação.”(1)
A comunicação entre médicos e doentes ocorre, ainda maioritariamente, mediante interacções presenciais. Porém, à medida que os meios de comunicação (telégrafo, telefone, etc) se foram desenvolvendo assim começou também a prática da Medicina à distância. Finalmente, com o recente desenvolvimento explosivo das Tecnologias de Informação e Comunicação (TIC), e a generalização da sua utilização na prestação de cuidados de saúde, consolidou-se o conceito de TeleMedicina: “Prática de cuidados médicos utilizando comunicações interactivas, voz, imagem e dados, estando incluída a prestação de cuidados médicos, o diagnóstico, a consulta e o tratamento, bem como, a formação e transferência de dados médicos (2).
Esta definição resume todo um conjunto de processos em que se substitui a deslocação dos pacientes e dos profissionais pela transferência de informação clínica. O termo “processos” em TM significa a conjugação harmoniosa de meios humanos, tecnologia e organização, que garante a necessária comunicação e articulação entre as diferentes instituições e profissionais que asseguram a prestação de cuidados de saúde nas diversas especialidades, independentemente de barreiras geográficas, físicas e temporais. Os fluxos de informação médica indispensável que circula nessas intranets sectoriais são constituídos por imagens radiológicas, sons, resultados laboratoriais e exames clínicos.
As primeiras experiências de TM em Portugal realizaram-se em 1994. Desde então a TM tem tido um desenvolvimento mais lento e difícil do que se desejaria, pelas habituais dificuldades em melhorar rotinas estabelecidas e, sobretudo, por um continuado alheamento e falta de orientação ao mais alto nível. Apesar disso, há já alguns resultados muito interessantes. A Região de Saúde do Alentejo, por exemplo, começou em 1998 a implementar uma rede de TM que em 2008 já era constituída por 20 plataformas, instaladas nos Hospitais de Beja, Évora, Elvas e Portalegre, e nos Centros de Saúde de Alandroal, Campo Maior, Castelo de Vide, Castro Verde, Estremoz, Mértola, Montemor-o-Novo, Mora, Moura, Nisa, Odemira, Ponte de Sor, Portalegre, Reguengos de Monsaraz, Vendas Novas e Vila Viçosa. Actualmente, fazem-se teleconsultas online e em diferido (teleradiologia) entre os 16 centros de saúde do Alentejo e os quatro hospitais regionais (Évora, Beja, Portalegre e Elvas) e entre estes e 4 Hospitais Centrais em Lisboa. Em meados de 2009 já tinha sido atingido o total de 76.000 teleconsultas, no conjunto das especialidades abrangidas (fontes: Boletim da Administração Regional de Saúde do Alentejo, I.P., e First Solutions (http://www.first.pt/).
Poderíamos citar outras situações em que a TM em Portugal está a dar bons resultados, incluindo ligações transfronteiriças, nomeadamente com Espanha. Esta realidade não nos deve surpreender: - as tecnologias estão dominadas, os processos testados, os custos são conhecidos e comportáveis e, em muitas situações, representam um investimento modesto e rentável. A implementação da TM deixou de ser uma decisão técnica, para ser uma decisão estratégica e de política de Saúde. A TM permite (3): a) a um doente obter a intervenção dum médico especialista que não existe geográficamente perto de si; b) a um médico, obter a “segunda opinião” dum colega seu, distante de si; c) a um profissional de saúde actualizar, adquirir e partilhar conhecimentos e competências.
As vantagens da TM traduzem-se em melhorias da acessibilidade, qualidade e efectividade das prestações de cuidados de saúde, com maior conveniência e conforto para os utentes (menos deslocações), e em facultar aos profissionais um meio de se interligarem para aceder a opiniões e diagnósticos de especialistas, de modo fácil, rápido e com menor risco (4)(5).
TeleMedicina no Mar
O potencial e as vantagens da TM não se alteram com a mudança de meio. Na marinha de comércio, há um interesse económico imediato que se traduz em evitar arribadas e evacuações por helicóptero. Nos navios de cruzeiro, a TM permite ao médico de bordo obter apoio dos seus colegas especialistas em terra e aceder directa ou indirectamente aos antecedentes clínicos de um passageiro que possam ser essenciais para o diagnóstico ou o tratamento (mais) seguro duma qualquer indisposição ou doença súbita. A decisão de adoptar a TM poderá nestes casos ter também motivações de marketing, pelo conforto psicológico que isso trará aos turistas. Nos navios de cruzeiro e nos ferries predominam os incidentes do foro cardiológico, enquanto nos navios de pesca e de carga, predominam as emergências por acidente.
Segundo alguns autores, as referências ao uso de TM a bordo, feitas por diversas companhias de navegação (6)(7) situam-se, na realidade, aquém daquilo que é anunciado (8). Não é o caso das empresas Maersk Drilling, e Troms Fjord AS em que é referida a existência equipamentos de telemedicina e de hospital (16) em algumas unidades, como sejam o navio supply “Troms Fjord” ta empresa Troms Offshore AS e a plataforma de perfuração “Maersk Innovator” da Maersk Drilling (16).
No caso naval, a motivação para o uso da TM é manter e recuperar a capacidade funcional do militar, em termos físicos e morais, para poder dar o seu melhor contributo para a operacionalidade da unidade, no limite num contexto bélico.
No âmbito do Projecto de Telemedicina NNMC MIDN, realizado pela Marinha dos EUA (Março 1996 - Nov 1999), em 6 meses de funcionamento experimental, entre Out 97 a Abr 98, foi efectuado um total de 59 Teleconsultas, com a seguinte distribuição: - Dermatologia 19 (32%); Psiquiatria 11 (19%); Ortopedia e Mãos 8(13%); Cardiologia 4 (7%); Oftalmologia 4 ( 7%); Radiologia 4 (7%); ENT 3 ( 5%); MI, Urologia, Outras 6(10%).
O potencial e as vantagens da TM não se alteram com a mudança de meio. Na marinha de comércio, há um interesse económico imediato que se traduz em evitar arribadas e evacuações por helicóptero. Nos navios de cruzeiro, a TM permite ao médico de bordo obter apoio dos seus colegas especialistas em terra e aceder directa ou indirectamente aos antecedentes clínicos de um passageiro que possam ser essenciais para o diagnóstico ou o tratamento (mais) seguro duma qualquer indisposição ou doença súbita. A decisão de adoptar a TM poderá nestes casos ter também motivações de marketing, pelo conforto psicológico que isso trará aos turistas. Nos navios de cruzeiro e nos ferries predominam os incidentes do foro cardiológico, enquanto nos navios de pesca e de carga, predominam as emergências por acidente.
Segundo alguns autores, as referências ao uso de TM a bordo, feitas por diversas companhias de navegação (6)(7) situam-se, na realidade, aquém daquilo que é anunciado (8). Não é o caso das empresas Maersk Drilling, e Troms Fjord AS em que é referida a existência equipamentos de telemedicina e de hospital (16) em algumas unidades, como sejam o navio supply “Troms Fjord” ta empresa Troms Offshore AS e a plataforma de perfuração “Maersk Innovator” da Maersk Drilling (16).
No caso naval, a motivação para o uso da TM é manter e recuperar a capacidade funcional do militar, em termos físicos e morais, para poder dar o seu melhor contributo para a operacionalidade da unidade, no limite num contexto bélico.
No âmbito do Projecto de Telemedicina NNMC MIDN, realizado pela Marinha dos EUA (Março 1996 - Nov 1999), em 6 meses de funcionamento experimental, entre Out 97 a Abr 98, foi efectuado um total de 59 Teleconsultas, com a seguinte distribuição: - Dermatologia 19 (32%); Psiquiatria 11 (19%); Ortopedia e Mãos 8(13%); Cardiologia 4 (7%); Oftalmologia 4 ( 7%); Radiologia 4 (7%); ENT 3 ( 5%); MI, Urologia, Outras 6(10%).
Esta experiência permitiu concluir que:
- a TM reforça a Medicina Operacional e é essencial como sistema de suporte de combate;
- a Telerradiologia melhora substancialmente a efectividade clínica;
- a Tele-video-conferencia é útil, importante e custo-eficaz
- a Telerradiologia melhora substancialmente a efectividade clínica;
- a Tele-video-conferencia é útil, importante e custo-eficaz
Quanto aos resultados medidos em termos de Impacto Operacional:
- foram evitadas 14 evacuações (30%), a que correspondeu uma redução de custos de 61.600 $US e outras tantas aportagens não programadas a portos estrangeiros;
- foram evitados 1.333 dias de perda total serviço e 244 dias de perda parcial de serviço.
- foram evitados 1.333 dias de perda total serviço e 244 dias de perda parcial de serviço.
Apesar desta experiência já não ser recente, os seus resultados mantêm-se actuais e ilustram bem como a TM pode evitar perdas consideráveis de dias de serviço, facto que merece relevo especial no contexto actual de forte escassez de pessoal.
Outro factor importante nesta problemática é a possibilidade de guarnecer algumas unidades com pessoal de enfermagem, devidamente apoiado por TM, mantendo o pessoal médico em posições mais recuadas.
Nas marinhas de guerra a TM é importante também para apoio a populações em terra, em situações de cooperação com outros países, ou de calamidade. Neste contexto não é aceitável que a Marinha de Guerra Portuguesa não esteja na vanguarda da utilização da TM em Portugal, país com territórios insulares e que, quando necessário, desloca unidades navais para prestar apoio a países distantes com quem mantém estreitas ligações no âmbito da Lusofonia. A TM naval é um sistema essencial de suporte de combate e a decisão da sua adopção tem uma componente de natureza eminentemente operacional.
Naturalmente que tudo o que se acabou de dizer sobre as Marinhas de Guerra, é válido para as Forças Armadas em geral, sobretudo num quadro em que elas são cada vez mais chamadas a participar em missões internacionais. Reproduz-se, a propósito, o seguinte trecho da abertura do Relatório de 2008 do TRATC (12): “A most solemn responsibility …is to provide world-class medical technologies to protect and sustain our service men and women across the full spectrum of military operations. We are all challenged to provide effective care for sick and wounded service members to minimize morbidity and hasten a full return to duty and a fulfilling life”. (Major General George W. Weightman, Commanding General, US Army Medical Research and Material Command).
Esta declaração está em consonância com o conceito de “warfare” apresentado no “21st Century Warfare”(13), cuja tradução do autor é: “O programa de TM do exército é um potencial da era da informação, que proporciona serviços de consulta médica sem restrições de tempo. A tecnologia actual permite a transferência de imagens com qualidade para diagnóstico clínico a partir de posições distantes e avançadas para centros médicos. Permite também realizar teleconsultas com utilização de otoscópios, endoscópios, dermatoscópios e objectivas orais, transferências de dados em alta velocidade e apoio telefónico e de telefax. Estão em curso esforços no sentido de generalizar a utilização de estetoscópios e ecógrafos digitais e de digitalizadores de imagens que se verifica já em algumas localizações remotas espalhadas pelo mundo. Após uma utilização inicial na Somália, estes equipamentos foram sucessivamente introduzidos na Macedónia, na Croácia, no Haiti e no Kuwait. A TM permite ainda que os médicos destacados em posições remotas e avançadas possam conferenciar com os seus colegas especialistas, em hospitais e outros centros médicos em qualquer parte do mundo, fazendo consultas de especialidade, gerindo situações de trauma e emergência, estudando condições de evacuação e fazendo formação médica permanente. O conceito de TeleMedicina Inversa, é ainda muito recente para se poder dizer se irá ou não possibilitar que os médicos em posições avançadas continuem a fazer o acompanhamento dos seus doentes, uma vez estes regressados às suas unidades de origem, na rectaguarda. Os dois grandes objectivos tecnológicos da TM são 1) consulta médica por intermédio de comunicações instantâneas entre os médicos da frente e os especialistas nos centros médicos recuados, capaz de proporcionar um apoio mais amplo às unidades médicas nas frentes de combate, a nível mundial, e 2) mecanismos de Acesso à Informação que integrem a TM com as bases de dados médicas existentes, como seja a National Library of Medicine.” Portugal não tem, ao que o autor sabe, nenhuma ligação de Telemdicina naval ou militar. A Marinha de Guerra Espanhola, para citar um exemplo, tem TM instalada em várias unidades navais, com ligações a hospitais em terra, militares e civis (14) e as FA Espanholas utilizam TM, em apoio das suas unidades destacadas no estrangeiro, em contingentes internacionais, e em missões de cooperação que associam treino operacional com ajuda local e influência política.
A terminar interessa ainda referir que o Registo Electronico do Paciente-REP (EHR na língua inglesa) é uma peça fulcral de um sistema de TM. É através dele que se consegue aceder ao histórical clínico e dados críticos essenciais de um doente, onde e quando ele precisa de cuidados de saúde. A atestar esta importância, de 26 a 28 de Outubro, em Viena, perto de Washington DC, realizou-se o “EHR Summit To Map the Future” (15) em que estiveram presentes importantes decisores civis e militares. E em 25 e 26 de Junho de 2009 realizou-se em Lisboa o e-Saúde 2009, encontro dedicado às tecnologias de informação na saúde, em que numa das sessões foram apresentadas as conclusões das reflexões do Grupo de Trabalho para o Registo de Saúde Electronico. O RSE pretende-se com“âmbito nacional e preparado para a interoperabilidade transfronteiriça” e o GT tinha um composição muito ampla, com representantes de Hospitais Públicos, Administrações Regionais de Saúde e Unidades Locais de Saúde, Cuidados de Saúde Primários, Cuidados de Saúde Continuados e Grupos Privados de Saúde, Ordens Profissionais, Universidades (I&D), Saúde Pública/DGS, Regiões Autónomas. No final, os apresentadores pareceram surpreendidos quando questionados sobre o porquê da ausência no GT de representante(s) dos Subsistemas de Saúde Militar e desculparam-se invocando esquecimento.
Outro factor importante nesta problemática é a possibilidade de guarnecer algumas unidades com pessoal de enfermagem, devidamente apoiado por TM, mantendo o pessoal médico em posições mais recuadas.
Nas marinhas de guerra a TM é importante também para apoio a populações em terra, em situações de cooperação com outros países, ou de calamidade. Neste contexto não é aceitável que a Marinha de Guerra Portuguesa não esteja na vanguarda da utilização da TM em Portugal, país com territórios insulares e que, quando necessário, desloca unidades navais para prestar apoio a países distantes com quem mantém estreitas ligações no âmbito da Lusofonia. A TM naval é um sistema essencial de suporte de combate e a decisão da sua adopção tem uma componente de natureza eminentemente operacional.
Naturalmente que tudo o que se acabou de dizer sobre as Marinhas de Guerra, é válido para as Forças Armadas em geral, sobretudo num quadro em que elas são cada vez mais chamadas a participar em missões internacionais. Reproduz-se, a propósito, o seguinte trecho da abertura do Relatório de 2008 do TRATC (12): “A most solemn responsibility …is to provide world-class medical technologies to protect and sustain our service men and women across the full spectrum of military operations. We are all challenged to provide effective care for sick and wounded service members to minimize morbidity and hasten a full return to duty and a fulfilling life”. (Major General George W. Weightman, Commanding General, US Army Medical Research and Material Command).
Esta declaração está em consonância com o conceito de “warfare” apresentado no “21st Century Warfare”(13), cuja tradução do autor é: “O programa de TM do exército é um potencial da era da informação, que proporciona serviços de consulta médica sem restrições de tempo. A tecnologia actual permite a transferência de imagens com qualidade para diagnóstico clínico a partir de posições distantes e avançadas para centros médicos. Permite também realizar teleconsultas com utilização de otoscópios, endoscópios, dermatoscópios e objectivas orais, transferências de dados em alta velocidade e apoio telefónico e de telefax. Estão em curso esforços no sentido de generalizar a utilização de estetoscópios e ecógrafos digitais e de digitalizadores de imagens que se verifica já em algumas localizações remotas espalhadas pelo mundo. Após uma utilização inicial na Somália, estes equipamentos foram sucessivamente introduzidos na Macedónia, na Croácia, no Haiti e no Kuwait. A TM permite ainda que os médicos destacados em posições remotas e avançadas possam conferenciar com os seus colegas especialistas, em hospitais e outros centros médicos em qualquer parte do mundo, fazendo consultas de especialidade, gerindo situações de trauma e emergência, estudando condições de evacuação e fazendo formação médica permanente. O conceito de TeleMedicina Inversa, é ainda muito recente para se poder dizer se irá ou não possibilitar que os médicos em posições avançadas continuem a fazer o acompanhamento dos seus doentes, uma vez estes regressados às suas unidades de origem, na rectaguarda. Os dois grandes objectivos tecnológicos da TM são 1) consulta médica por intermédio de comunicações instantâneas entre os médicos da frente e os especialistas nos centros médicos recuados, capaz de proporcionar um apoio mais amplo às unidades médicas nas frentes de combate, a nível mundial, e 2) mecanismos de Acesso à Informação que integrem a TM com as bases de dados médicas existentes, como seja a National Library of Medicine.” Portugal não tem, ao que o autor sabe, nenhuma ligação de Telemdicina naval ou militar. A Marinha de Guerra Espanhola, para citar um exemplo, tem TM instalada em várias unidades navais, com ligações a hospitais em terra, militares e civis (14) e as FA Espanholas utilizam TM, em apoio das suas unidades destacadas no estrangeiro, em contingentes internacionais, e em missões de cooperação que associam treino operacional com ajuda local e influência política.
A terminar interessa ainda referir que o Registo Electronico do Paciente-REP (EHR na língua inglesa) é uma peça fulcral de um sistema de TM. É através dele que se consegue aceder ao histórical clínico e dados críticos essenciais de um doente, onde e quando ele precisa de cuidados de saúde. A atestar esta importância, de 26 a 28 de Outubro, em Viena, perto de Washington DC, realizou-se o “EHR Summit To Map the Future” (15) em que estiveram presentes importantes decisores civis e militares. E em 25 e 26 de Junho de 2009 realizou-se em Lisboa o e-Saúde 2009, encontro dedicado às tecnologias de informação na saúde, em que numa das sessões foram apresentadas as conclusões das reflexões do Grupo de Trabalho para o Registo de Saúde Electronico. O RSE pretende-se com“âmbito nacional e preparado para a interoperabilidade transfronteiriça” e o GT tinha um composição muito ampla, com representantes de Hospitais Públicos, Administrações Regionais de Saúde e Unidades Locais de Saúde, Cuidados de Saúde Primários, Cuidados de Saúde Continuados e Grupos Privados de Saúde, Ordens Profissionais, Universidades (I&D), Saúde Pública/DGS, Regiões Autónomas. No final, os apresentadores pareceram surpreendidos quando questionados sobre o porquê da ausência no GT de representante(s) dos Subsistemas de Saúde Militar e desculparam-se invocando esquecimento.
Em resumo e conclusão, a MGP, e como ela as FA Portuguesas, devem preocupar-se em ter e utilizar Telemedicina de vanguarda, e para tal terão que assumir como tarefa sua e urgente a respectiva implementação, o que só por iniciativa e esforço próprio irão conseguir.
Referências
(1) Pires, João Vasques Silva, “A Telemedicina na Marinha Portuguesa”, Anais do Clube Militar Naval, Vol. CXXVII, Out-Dez 1997
(2) Organização Mundial de Saúde - Assessor de Informática
(3) Monteiro, Maria Helena, UTL-Instituto Superior de Ciências Sociais e Políticas, “a Telemedicina em Portugal – o percurso da Telemedicina e expectattivas para o futuro”, in Hospital do Futuro N.º 5, Dezembro de 2007
(4) Carrasqueiro, Sara (Universidade Católica Portuguesa), Monteiro, Maria Helena (UTL/ ISCSP), e Cunha, A. Vasconcelos (APDSI): “e-Saúde – O que o Sector da Saúde em Portugal tem a ganhar com o desenvolvimento da Sociedade da Informação”, Julho de 2004, www.apdsi.pt
(5) Cunha, A. Vasconcelos (APDSI), Carrasqueiro, Sara (UCP), Monteiro, Maria Helena (UTL/ISCSP): “Telemedicina – onde estamos e para onde vamos”, Dezembro de 2007, www.apdsi.pt
(6) Mooney, P.W.: “QM2 a Ship Like no Other” - tttp://www.shipsandcruises.com/qm2.htm
(7) Ants Silberberg: “A system for medical consultations at sea “, EC 4th Framework Programme (2000) Telematics application for health, Chalmers University of Technology, Gothenburg, Sweden
(8) Brewer, Phillip A.MD, and Barry, Michele MD- Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut: “Survey of Web-Based Health Care Information for Prospective Cruise Line Passengers” Journal of Travel Medicine http://www3.interscience.wiley.com/journal/119927848/abstract?CRETRY
(9) Bakalar, Richard S., Medical Corps, U.S. Navy “Operational Telemedicine- Naval Telemedicine Business Office”, Naval Medical Information Management Center (Agosto de 2001)
(!0) Koening, T.R. – “NAVY TELEMEDICINE”, 2003 Capitol Hill Telehealth & Healthcare Informatics Series, 26 Mar 2003
(11) Bailey, Dean, Cdr MC, USNavy “Telemedicine at Sea”, www.chips.navy.mil/archives/98_oct
(12) Telemedicine and Advanced Technology Research Center – TATRC, 2008 Annual Report
(13) America’s Army tomorrow and into the 21th century – 21tth Century Warfare
(14) www.armada.mde.es
(15) “EHR Summit To Map the Future” (www.electronichealthrecordssummit.com - email info@idga.org call: 1-800-882-8684 or 1-646-378-6026)
(16) Puskeppeleit, Monika “Improving Tlemedicine onboard Norwegian ships and drilling platforms” Master of Public Health Thesis - MPH 2008-13, NHV- Nordic School of Public Health.
(1) Pires, João Vasques Silva, “A Telemedicina na Marinha Portuguesa”, Anais do Clube Militar Naval, Vol. CXXVII, Out-Dez 1997
(2) Organização Mundial de Saúde - Assessor de Informática
(3) Monteiro, Maria Helena, UTL-Instituto Superior de Ciências Sociais e Políticas, “a Telemedicina em Portugal – o percurso da Telemedicina e expectattivas para o futuro”, in Hospital do Futuro N.º 5, Dezembro de 2007
(4) Carrasqueiro, Sara (Universidade Católica Portuguesa), Monteiro, Maria Helena (UTL/ ISCSP), e Cunha, A. Vasconcelos (APDSI): “e-Saúde – O que o Sector da Saúde em Portugal tem a ganhar com o desenvolvimento da Sociedade da Informação”, Julho de 2004, www.apdsi.pt
(5) Cunha, A. Vasconcelos (APDSI), Carrasqueiro, Sara (UCP), Monteiro, Maria Helena (UTL/ISCSP): “Telemedicina – onde estamos e para onde vamos”, Dezembro de 2007, www.apdsi.pt
(6) Mooney, P.W.: “QM2 a Ship Like no Other” - tttp://www.shipsandcruises.com/qm2.htm
(7) Ants Silberberg: “A system for medical consultations at sea “, EC 4th Framework Programme (2000) Telematics application for health, Chalmers University of Technology, Gothenburg, Sweden
(8) Brewer, Phillip A.MD, and Barry, Michele MD- Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut: “Survey of Web-Based Health Care Information for Prospective Cruise Line Passengers” Journal of Travel Medicine http://www3.interscience.wiley.com/journal/119927848/abstract?CRETRY
(9) Bakalar, Richard S., Medical Corps, U.S. Navy “Operational Telemedicine- Naval Telemedicine Business Office”, Naval Medical Information Management Center (Agosto de 2001)
(!0) Koening, T.R. – “NAVY TELEMEDICINE”, 2003 Capitol Hill Telehealth & Healthcare Informatics Series, 26 Mar 2003
(11) Bailey, Dean, Cdr MC, USNavy “Telemedicine at Sea”, www.chips.navy.mil/archives/98_oct
(12) Telemedicine and Advanced Technology Research Center – TATRC, 2008 Annual Report
(13) America’s Army tomorrow and into the 21th century – 21tth Century Warfare
(14) www.armada.mde.es
(15) “EHR Summit To Map the Future” (www.electronichealthrecordssummit.com - email info@idga.org call: 1-800-882-8684 or 1-646-378-6026)
(16) Puskeppeleit, Monika “Improving Tlemedicine onboard Norwegian ships and drilling platforms” Master of Public Health Thesis - MPH 2008-13, NHV- Nordic School of Public Health.
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